Was ist dokumentationspflicht?

• Anamnese (Ergebnisse der Befragung des Arztes zu Ihrer Erkrankung)
• Untersuchungen und deren Ergebnisse.
• Diagnosen (der Arzt benennt Ihre Erkrankungen)
• Befunde.
• Therapien und Eingriffe mit deren Wirkungen.
• Aufzeichnungen zu Aufklärungen und Einwilligungen.
• Arztbriefe.

Warum ist die Dokumentation wichtig?

Es dient dazu, sich selbst oder andere an etwas zu erinnern, Informationen anderen mitzuteilen (Kommunikation) sowie Entscheidungen abzuleiten, zu rechtfertigen oder zu analysieren. In diesem Sinn ist Wiederfinden das gleiche wie Benutzen der dokumentierten Informationen.

Warum ist Dokumentation so wichtig?

Das Wesen der Dokumentation besteht darin, Informationen jeglicher Art zur Verwendung in der Zukunft aufzubereiten, zu strukturieren und zu konservieren. Auch wenn Dokumentationen weiterhin in analoger Form vorliegen, so steigt der Gesamtbestand an digitalem Material rasant an.

Was versteht man unter Pflegedokumentation?

Die Pflegedokumentation ist ein wichtiges Arbeitsmittel der Pflege. Wichtige Informationen, die eine pflegebedürftige Person betreffen, werden an einer Stelle aktuell zusammengeführt und die einzelnen Arbeitsschritte der Pflege festgelegt.

Wie dokumentiert man in der Pflege?

Regel: Formulieren Sie so knapp wie möglich

Um zu dokumentieren, müssen Sie keine ellenlangen ausformulierten Romane schreiben: erstens haben Sie nicht viel Zeit, und zweitens hat auch kein anderer die Zeit, das alles zu lesen. Formulieren Sie daher Ihre Eintragungen immer in Stichworten ohne Füllwörter.

Warum sollte die Pflegedokumentation für pflegende selbstverständlich sein?

Fazit. Durch die Dokumentation können Sie Ihre Professionalität belegen. Sie handeln im Sinne des Betroffenen. Im Schadensfall muss sich aus der Pflegedokumentation ergeben, dass der Schadenseintritt unvermeidlich war, obwohl die Pflege fachlich gemäß dem Stand des Wissens erbracht wurde.

Welche 5 großen Gruppen von Daten sind in einer Krankenakte enthalten?

Wie bekomme ich meine Patientenakte?

Wenn Sie keine Einsicht erhalten, wiederholen Sie Ihre Frage schriftlich. Berufen Sie sich auf das Bürgerliche Gesetzbuch Paragraf 630g. Mit dem Musterbrief von test.de (RTF-Textdatei) können Sie ganz einfach Ihre Patientenakte beim Arzt oder Krankenhaus anfordern.

Was steht in der elektronischen Gesundheitsakte?

Die Elektronische Gesundheitsakte oder elektronische Patientenakte, englisch electronic health record, ist eine Datenbank, in der die Anamnese, Behandlungsdaten, Medikamente, Allergien und weitere Gesundheitsdaten der Krankenversicherten sektor- und fallübergreifend, landesweit einheitlich gespeichert werden können.

Welche Aufgaben erfüllt die Dokumentation in der Arztpraxis?

Der Arzt hat die Pflicht jede Behandlung schriftlich zu dokumentieren. Die Dokumentationspflicht umfasst dabei die Pflicht des Arztes, alle Beweisstücke, die er oder eine seiner Hilfspersonen im Rahmen der Behandlung eines Patienten selbst erzeugt oder von einem Dritten erhalten hat, zusammenzustellen.

Was muss dokumentiert werden?

Hat Patient Recht auf Befund?

Sie als Patient haben jedoch einen Informationsanspruch und müssen aufgrund Ihrer Patientenrechte über Befunde und Daten informiert werden, die von Ihnen gespeichert werden. Ein Recht auf die Herausgabe von Originalunterlagen besteht nicht. Sie können jedoch bei Bedarf Kopien machen.

Welche Funktion hat die Pflegedokumentation?

Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Pflegeempfänger (Patienten, Klienten, Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten.

Was darf in der Pflegedokumentation stehen?

In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung.

Was versteht man unter Dokumentation?

Unter Dokumentation versteht man die Nutzbarmachung von Informationen zur weiteren Verwendung. Ziel der Dokumentation ist es, schriftlich oder auf andere Weise dauerhaft niedergelegte Informationen (Dokumente) gezielt auffindbar zu machen.