Wer dokumentiert im krankenhaus?
Gefragt von: Ella Lehmann-Schneider | Letzte Aktualisierung: 9. August 2021sternezahl: 4.5/5 (17 sternebewertungen)
Wer dokumentiert? Alle an der Behandlung von Patienten beteiligten Personen arbeiten an der patientenbezogenen medizinischen Dokumentation mit. Dabei handelt es sich um Ärzte, Schwestern und Pfleger, medizinisch-technisches Personal und Verwaltungspersonal.
Was wird im Krankenhaus dokumentiert?
Hierzu gehören insbesondere die Anamnese, Diagnose, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen.
Was müssen Ärzte dokumentieren?
Gesetzlich vorgeschrieben ist, dass der Arzt Anamnese und Diagnose in die Dokumentation aufnimmt, durchgeführte Untersuchungen inklusive Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen.
Welcher grundsätzliche Unterschied besteht zwischen der pflegerischen und ärztlichen Dokumentationspflicht im Krankenhaus?
Wesentlicher Unterschied zum pflegeri- schen Dokumentationsrecht ist, dass der Arzt seine ärztliche Dokumentationspflicht delegieren kann. Keine Bedenken bestehen, dass Eintragungen durch Dritte vorgenom- men werden. Demgegenüber kann die pflegerische Dokumentation nicht delegiert werden.
Wer hat Dokumentationspflicht?
Der Arzt hat die Pflicht jede Behandlung schriftlich zu dokumentieren. Die Dokumentationspflicht umfasst dabei die Pflicht des Arztes, alle Beweisstücke, die er oder eine seiner Hilfspersonen im Rahmen der Behandlung eines Patienten selbst erzeugt oder von einem Dritten erhalten hat, zusammenzustellen.
Dokumentation: Die Pflegedokumentation | Fachfortbildungen Pflege | Fortbildung Pflege | smartAware
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Wo ist die Dokumentationspflicht verankert?
SGB V § 137: Das Sozialgesetzbuch verlangt Qualitätssicherung in Form einer Dokumentation.
Warum gibt es eine Dokumentationspflicht?
Auf Seiten des Arztes stellt die Dokumentationspflicht damit eine wichtige Beweisfunktion dar. Mit einer richtigen medizinischen Dokumentation können Sie also beweisen, dass Sie bestimmte Maßnahmen durchgeführt haben, der Patient aufgeklärt wurde oder eine bestimmte Behandlungssituation eingetreten ist.
Was ist eine ärztliche Anordnung?
Die ärztliche Anordnung über die Durchführung muss zeitgerecht schriftlich festgehalten und vom Arzt unterschrieben werden. Eine Pflegeperson kann sich einer Anordnung dann verweigern, wenn sie sich fachlich nicht oder nicht ausreichend für diese Maßnahme qualifiziert fühlt.
Was versteht man unter medizinischer Dokumentation?
Ziel der Medizinischen Dokumentation ist geordnete Information und Wissen über Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden (Typen) und für die individuellen Fälle einzelner Patienten (Instanzen) so zu ordnen, dass die medizinische Versorgung im weitesten Sinne unterstützt werden kann.
Was bedeutet fallnummer im Krankenhaus?
Jeder Fall erhält eine eigene Fallnummer (Aufnahmenummer). Da Name, Vorname, Geschlecht und Geburtsdatum einen Patienten nicht eindeutig identifizieren, wird eine zusätzliche Patientenidentifikation oder I-Zahl verwendet. Die I-Zahl im Beispiel lautet also: 100459ASM98.
Was muss dokumentiert werden?
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Wie muss eine Dokumentation erfolgen?
Die Dokumentation muss in schriftlicher Form erfolgen. Vermeiden Sie unnötigen Dokumentationsaufwand: Prüfen Sie, welche Angaben zu Gefährdungen Sie bereits zu anderen Anlässen gemacht haben, und verweisen Sie gegebenenfalls darauf.
Was müssen Pflegende dokumentieren?
Im Rahmen der Pflegedokumentation werden sämtliche pflegerelevanten Informationen eines Pflegebedürftigen in schriftlicher Form festgehalten. ... Das Pflegepersonal notiert nicht nur die durchgeführten Pflegemaßnahmen, sondern auch die zukünftig folgenden pflegerischen Tätigkeiten.
Was schreibt man in den pflegebericht?
- akute Vorkommnisse und aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten) nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“,
- Abweichungen vom Pflegeplan,
- Pflegeerfolge / Misserfolge,
- Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen,
Was ist eine Anamnese in der Pflege?
Bei der Pflegeanamnese geht es primär darum, das Allgemeinbefinden eines Menschen einzuschätzen und daraus dessen individuellen Pflegebedarf zu ermitteln. Sie dokumentiert den Aufnahmezustand des Pflegebedürftigen und stellt somit den Ausgangspunkt für den folgenden Pflegeprozess dar.
Was ist basisdokumentation?
Bezeichnet bei stationären Klinikaufenthalten eine standardisierte Dokumentation (durch Behandler und/oder Patienten) zum Zeitpunkt der Aufnahme und der Entlassung des Patienten.
Wie muss eine ärztliche Anordnung aussehen?
Grundsätzlich muss eine ärztliche Anordnung schriftlich und mit Unterschrift erfolgen. Bestehen Sie daher auf eine schriftliche Anordnung, denn was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht verordnet!
In welcher Form muss die ärztliche Anordnung erfolgen?
(3) Im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich hat jede ärztliche Anordnung vor Durchführung der betreffenden Maßnahme schriftlich zu erfolgen. Die erfolgte Durchführung ist durch den Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege durch deren Unterschrift zu bestätigen.
Wie ist die Delegation von ärztlichen Tätigkeiten rechtlich geregelt?
Die Grenzen regeln die Behandlungsverträge, die juristisch als Dienstvertrag des Arztes gelten. Bestimmte Tätigkeiten dürfen delegiert werden, wenn die zu erbringende Leistung am Patienten nicht die Arzt-spezifischen Fachkenntnisse und Fertigkeiten voraussetzt. Das hat der Bundesgerichtshof im Jahr 1975 entschieden.