Wie ist ein dokumentationssystem aufgebaut?

• Patientenstammblatt.
• Pflegeanamnese.
• Biografieblatt.
• Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
• Medikamentenplan.
• Pflegeplanung.
• Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
• Durchführungsnachweiß

• akute Vorkommnisse und aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten) nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“,
• Abweichungen vom Pflegeplan,
• Pflegeerfolge / Misserfolge,
• Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen,

Was bildet die Pflegeplanung ab?

Die Pflegeplanung – Definition

Innerhalb der Pflegeplanung werden aufbauend auf dem individuell auf einen Pflegeempfänger abgestimmten Pflegebedarf Pflegeziele definiert, sowie die zur Erreichung des angestrebten Pflegeresultats notwendigen Pflegemaßnahmen geplant und dokumentiert.

Was kommt alles in eine Pflegeplanung?

Pflegeplanung Der Pflegeprozess mit seinen einzelnen Teilschritten der Informationssammlung, der Festlegung der Pflegeprobleme und Ressourcen, der Festlegung der Pflegeziele, der Umsetzung der Maßnahmen und der Überprüfung des Gesamten auf Wirksamkeit bildet die theoretische Grundlage für eine gelenkte, systematische ...

Welche Bedeutung hat der pflegebericht?

Im Pflegebericht wird festgehalten, welche Pflegeziele bzw. Teilziele in einem jeweiligen Arbeitsabschnitt erreicht wurden bzw. welche Wirkung die geleistete Pflege auf die pflegebedürftige Person erzielt hat.

Wann wird die Pflegedokumentation eingesetzt?

Pflegedokumentation – Definition

Die Pflegedokumentation wird in der Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege eingesetzt. In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden.

Was versteht man unter Pflegeprozess?

In der professionellen Pflege ist der Pflegeprozess ein systematischer und zielgerichteter Arbeitsablauf, mit dem Pflegende Probleme beim Patienten erkennen und adäquate pflegerische Maßnahmen planen, organisieren, durchführen und evaluieren, um diese Probleme zu beheben.

Wie dokumentiert man in der Betreuung Beispiele?

Welche Maßnahmen dabei zu beachten sind bei einer fallbesprechung?

Jeder Bewohner wird regelmäßig zum Thema einer Fallbesprechung. Alle für die Pflege relevanten Informationen werden ausgetauscht. Gemeinsam werden Ideen, Vorschläge und Lösungswege erarbeitet. Denkblockaden in Problemsituationen werden im gemeinsamen Gespräch bewusst gemacht und abgebaut.

Wie schreibt man ein Sturzprotokoll?

Jetzt ist es wichtig ein Sturzprotokoll zu schreiben. Darin wird zum Beispiel festgehalten, um welche Uhrzeit der Sturz geschah, der Ort des Geschehens, wie der Bewohner oder die Bewohnerin vorgefunden wurde und ob bzw. welche Veletzungen gegebenenfalls entstanden sind.

Was muss alles in eine Dokumentation?

Eine Dokumentation kann – neben dem eigentlichen Inhalt – folgende Informationen enthalten: eindeutige Zuordnung zu einem Prozess. verantwortlicher Prozesseigner. Datum und Unterschrift der Änderung.

Warum ist die Dokumentation in der Pflege wichtig?

Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen ist der wichtigste Bestandteil der Pflegeplanung. Anhand dieser Daten können professionelle Pflegekräfte die Ergebnisse der Pflege genau beurteilen. ... Aufgrund der lückenlosen Dokumentation kann jedes Mitglied des Pflegeteams sämtliche Handlungen nachvollziehen.

Was nützt die Dokumentation in der Pflege?

Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt. Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden. Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können.

Was ist das Ziel einer Pflegedokumentation?

Das Ziel der ambulanten und stationären Pflegedokumentation ist die Bereitstellung eines funktionierenden Informationsflusses zwischen den verschiedenen Mitarbeitern einer Pflegeeinrichtung im Pflegeverlauf.

Wann muss dokumentiert werden?

Die Dokumentation muss zeitnah zur Behandlung erfolgen. Wenn eine Dokumentation während der Behandlung nicht möglich ist, muss der Arzt diese unmittelbar nach Abschluss der Behandlung nachholen. Er darf zwar Nachträge hinzufügen. Allerdings muss er dann das Datum und den Grund für den Nachtrag vermerken.

Wann wird evaluiert in der Pflege?

Der Schritt Evaluation in der Pflegeplanung oder die Erfolgskontrolle ist die abschließende Erfolgskontrolle pflegerischen Handelns nach einem vorher definierten Zeitraum, z. B. nach 1 Woche oder 1 Monat.

Warum ist die Dokumentation so wichtig?

Das Wesen der Dokumentation besteht darin, Informationen jeglicher Art zur Verwendung in der Zukunft aufzubereiten, zu strukturieren und zu konservieren. Auch wenn Dokumentationen weiterhin in analoger Form vorliegen, so steigt der Gesamtbestand an digitalem Material rasant an.

Was ist ein Lagerungsplan Pflege?

Der Lagerungsplan soll die individuelle Hautbeschaffenheit, die Kooperationsfähigkeit der/des PatientEn und die Stelle größter Gefährdung so oft berücksichtigen, dass die Haut nicht verletzt wird bzw. wieder heilt. Die Zeitabstände sind nach der Beobachtung der Hautveränderung weiter oder enger zu wählen.

Warum zeitnah dokumentieren?

Darüber hinaus ist die Durchführung eines Nasenblasversuches nach der Extraktion zeitnah dokumentiert. Dies lässt darauf schließen, dass dem Beklagten im Zeitpunkt der Behandlung das Risiko einer MAV bewusst war und er daher routinemäßig sämtliche zur Überprüfung erforderlichen Maßnahmen durchgeführt hat.

Was gehört alles in eine Pflegeanamnese?

Pflegeanamnese (griech.: anamimneskein, sich erinnern) ist eine Datensammlung über einen Patienten und seinen Hintergrund (z. B. Familie, Lebensumgebung, Erfahrungen, Erinnerungen), die bei der Analyse des Gesundheitszustandes des Patienten verwendet werden kann.

Was sind Pflegemaßnahmen Beispiele?

Die abgekürzte Maßnahme muss nur 1-mal beschrieben werden. Beispiel: 7:15: Aufstehen, Toilettengang (kommt zurecht, braucht Hilfe beim Einlagenwechsel), Morgenpflege (Hilfe beim Rücken, Füße), Haare zum Zopfflechten, Anziehen (friert leicht)

Wie lautet die 5 W Fragen bei der Pflegeplanung?