Wirtschaftlichkeitsprüfung was ist das?
Gefragt von: Arnd Hermann B.Sc. | Letzte Aktualisierung: 16. April 2022sternezahl: 4.3/5 (30 sternebewertungen)
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ein Instrument, um die Erfüllung der vertragsärztlichen, vertragspsychotherapeutischen und vertragszahnärztlichen Pflichten gemäß § 75 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu überwachen.
Was ist ein Regress Arzt?
Nach dem Gesetz müssen sich Ärzte, die – nach Abzug aller Praxisbesonderheiten – ihr Richtgrößenvolumen um 15 bis 25 Prozent überschreiten, beraten lassen. Liegt die Überschreitung bei mehr als 25 Prozent, wird ein Regress festgesetzt.
Für wen gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot?
Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für sämtliche Bereiche der gesetzlichen Krankenversicherung – also etwa für die Diagnose, die Verordnung von Medikamenten oder Vorsorgeuntersuchungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss erstellt dabei Richtlinien, an die sich die Vertragsärzte halten sollen.
Was versteht man unter Wirtschaftlichkeitsgebot für ärztliche Leistungen?
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist die Verpflichtung jedes an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes, nur solche Leistungen zu erbringen, zu verordnen oder zu veranlassen, die zur Heilung oder Linderung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Bis wann muss die Prüfungsstelle eine Kürzung Nachforderung festgesetzt haben?
Bei ärztlich verordneten Leistungen muss der Prüfantrag spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle eingereicht worden sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate erfolgen.
Tipps für die Wirtschaftlichkeitsprüfung | Praxiswissen in 90 Sekunden
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Welche Leistung bietet die Krankenversicherung?
Hierzu zählen insbesondere die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen.
Was ist im SGB V ab 12 geregelt?
Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Mit § 12 Abs. 1 SGB V wird geregelt, dass die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Die Leistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Wer kommt für die Kosten von IGeL Leistungen auf?
Die Gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für Untersuchungen und Behandlungen ihrer versicherten Mitglieder. Es gibt aber auch medizinische Leistungen, die von der Krankenkasse nicht erstattet werden. Diese werden in Fachkreisen "Individuelle Gesundheits-Leistungen" (kurz: IGeL) genannt.
Was ist der Gesundheitsfond und wie funktioniert er?
Der Gesundheitsfonds wurde zum 1. Januar 2009 mit dem GKV -Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt. In ihn fließen die Beiträge der Arbeitgeber, der anderen Sozialversicherungsträger und der Mitglieder der Krankenkassen sowie ein Bundeszuschuss.
Was versteht man unter dem Sachleistungsprinzip?
Durch das Sachleistungsprinzip erhalten die GKV-Versicherten medizinische Leistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen. Die Leistungserbringer rechnen nicht mit den Patientinnen und Patienten ab, sondern mit den Krankenkassen beziehungsweise Kassenärztlichen Vereinigungen.
Wie läuft ein Regress ab?
Beim Regress handelt es sich um ein Schuldverhältnis zwischen mindestens drei Parteien. Der Gläubiger darf aus Vertrag oder Gesetz vom Schuldner etwas verlangen. Leistet der Schuldner, darf er wiederum bei einem Dritten das von ihm Geleistete seinerseits verlangen; er kann sich beim Dritten schadlos halten.
Was ist eine Regressversicherung?
Regressversicherung. Regresse nehmen zu, in der Anzahl und in der Höhe der Forderungen. Konflikte mit den kassenärztlichen Vereinigungen und den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören leider zunehmend zu Ihrem ärztlichen Alltag. Mit der Regressversicherung nehmen Sie Verstärkung an Bord.
Warum gesundheitsfond?
Der Gesundheitsfonds wurde am 1. Januar 2009 eingeführt, um den Wettbewerb unter den Kassen zu verstärken und das Leistungsniveau anzuheben. Seitdem zahlen alle in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten einen Einheitsbeitrag, der im Gesundheitsfonds gesammelt wird.
Woher kommt das Geld im Gesundheitsfond?
Zukünftig werden Beiträge, die weiterhin zu circa 95 Prozent aus Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträgen finanziert werden, direkt in den Gesundheitsfonds fließen. Aus diesem Finanzpool erhalten die Kassen für jeden Versicherten einen Einheitsbetrag plus Zuschläge für Alterstruktur und Risiken ihrer Versicherten.
Wer zahlt in den Gesundheitsfonds ein?
Der Gesundheitsfonds sorgt seit seiner Einführung im Jahr 2009 für eine gerechte Verteilung der Krankenkassenbeiträge. Alle Beiträge, die Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Rentner und andere Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen zahlen, sowie ein steuerfinanzierter Bundeszuschuss gelangen zunächst in den Fonds.
Welche Leistungen sind IGeL Leistungen?
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, die Patienten grundsätzlich selbst bezahlen müssen, weil sie nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherungen gehören.
Was Kosten IGeL Leistungen beim Frauenarzt?
Die IGel-Leistung jedoch, kostet laut IGeL-Monitor in der Regel zwischen ca. 23 und 53 Euro. Von den gesetzlichen Krankenkassen wird ein jährliches Abtasten ab dem 20. Lebensjahr bezahlt.
Was kostet es 1 Std beim Arzt Selbstzahler?
Jeder Patient kann prinzipiell die Privatärzte Praxissprechstunde besuchen, sodenn er bereit ist die ärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) selbst zu tragen. Die Kosten einer Konsultation schwanken je nach Leistungsumfang, liegen aber allermeist im Bereich um 30 – 50 Euro.
Was sind SGB XII Leistungen?
Das Neunte Kapitel des SGB XII umfasst verschiedene Leistungen: Die Hilfe zur Weiterführung des Haushalts ( § 70), die Altenhilfe ( § 71), Blindenhilfe ( § 72), Bestattungskosten ( § 74) und, als Auffangnorm, die Hilfe in sonstigen Lebenslagen ( § 73 SGB XII ).
Was beinhaltet das Wirtschaftlichkeit von SGB V?
Dabei ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Gesetz (§ 12 SGB V) so beschrieben wird: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Welche 3 Leistungen stellt die gesetzliche Krankenversicherung?
die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung von Krankheiten. Krankheitsfrüherkennung und Krankheitsverhütung (Prävention) die (häusliche) Krankenpflege. Rehablitationsmaßnahmen und Versorgung mit Medikamenten.
Welche Leistungen übernimmt die Krankenversicherung nicht?
Was ebenfalls nicht in den gesetzlich geregelten Leistungskatalog der Krankenkassen gehört, sind Vorsorgeuntersuchungen für private Fernreisen. Wer sich wegen einer geplanten Reise in tropische Gebiete einer solchen Untersuchung unterzieht und die entsprechenden Impfungen vornehmen lässt, muss diese selbst bezahlen.
Welche Krankenkasse zahlt die meisten Leistungen?
Testsieger ist wie in den Vorjahren die Techniker (TK). Sie punktet mit ihrem Service sowie umfangreichen Zusatzleistungen. Mehrere Krankenkassen, die 2021 die Top 10 belegt haben, bestätigen ihre Platzierungen.
Was war vor dem Gesundheitsfonds?
Geschichte. Am 2. Februar 2007 beschloss der Deutsche Bundestag das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG), dem der Bundesrat am 16. Februar 2007 zustimmte; dieses Gesetz sieht (durch Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einführung des Gesundheitsfonds vor.
Wer verwaltet den Gesundheitsfonds?
Das Bundesamt für Soziale Sicherung verwaltet seit dem 01. Januar 2009 als Sondervermögen die Mittel zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, den Gesundheitsfonds. Diese bestehen aus eingehenden Krankenversicherungsbeiträgen (inkl. Zusatzbeiträgen), dem Bundeszuschuss sowie weiteren Einnahmen.