Pflegedokumentation wofür?

• Patientenstammblatt.
• Pflegeanamnese.
• Biografieblatt.
• Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
• Medikamentenplan.
• Pflegeplanung.
• Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
• Durchführungsnachweiß

Warum sollte man dokumentieren?

Ziel der Dokumentation ist es, schriftlich oder auf andere Weise dauerhaft niedergelegte Informationen (Dokumente) gezielt auffindbar zu machen. Dokumente in diesem Sinne können Fachbücher, Zeitschriftenartikel oder sonstige Druckschriften sein, aber auch Archivalien, Bilder, Filme, Tonaufzeichnungen und Ähnliches.

Warum ist eine lückenlose Projektdokumentation wichtig?

Letztlich trägt die Dokumentation zur Sicherheit des Patienten bei, eventuell auftretende Auffälligkeiten nach einer erfolgten Behandlung/Pflege schnell zu erkennen. Außerdem besteht für medizinische Behandlungsmaßnahmen eine gesetzliche Dokumentationspflicht gemäß § 630f BGB.

Welche Dokumente gehören in eine Pflegedokumentation?

Die Pflegedokumentation folgt in ihrem Aufbau den einzelnen Schritten des Pflegeprozesses: Assessment, Planung, Intervention und Evaluation (WHO; [33]). In der voran gegangenen Tabelle und im weiteren Text werden die Begriffe Informationssammlung, Pflegeplanung, Durchführung, Pflegebericht benutzt.

Was sind Stammdaten in der Pflege?

Die Stammdaten beziehen sich auf die persönlichen Angaben zu einem Patienten oder Bewohner und werden meistens schon bei der Aufnahme erfasst. Als Teil der Informationssammlung werden sie meist in das erste Blatt der Pflegedokumentation eingetragen.

Was darf in der Pflegedokumentation stehen und was nicht?

1 SGB XI. In diesen ist u.a. festgelegt, dass die Pflegeeinrichtung eine Pflegedokumentation sachgerecht und kontinuierlich zu führen hat, die u. a. die Pflegeanamnese, die Pflegeplanung, den Pflegebericht, Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln und Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen beinhaltet.

Was müssen Sie bei der papiergestützten Dokumentation zwingend beachten?

Sie hat den Status einer Urkunde und ist somit vor dem Gesetz bindend. Alle Informationen müssen objektiv verfasst sein. Dazu gehört auch, dass bei einer papiergestützten Dokumentation keine korrigierenden Hilfsmittel eingesetzt werden.

Was ist ein Durchführungsnachweis in der Pflege?

Im DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE werden Maßnahmen der Behandlungspflege dokumentiert, sowie Pflegemaßnahmen, die von besonderer Bedeutung für den Kunden sind. Beispiele: ... Behandlungspflege, die nicht täglich durchgeführt werden, zum Beispiel Schmerzpflasterwechsel alle 72 Stunden, Injektion 1x wöchentlich.

Welche inhaltlichen Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation?

Ziel der Medizinischen Dokumentation ist geordnete Information und Wissen über Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden (Typen) und für die individuellen Fälle einzelner Patienten (Instanzen) so zu ordnen, dass die medizinische Versorgung im weitesten Sinne unterstützt werden kann.

Warum ist die SIS so wichtig?

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist das erste Element des Strukturmodells und ein neues Konzept zum Einstieg in einen vierstufigen Pflegeprozess. Sie ermöglicht, dass eine konsequent an den individuellen Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person orientierte Maßnahmenplanung erfolgen kann.

Welches sind die Gründe für eine sorgfältige Dokumentation?

Dokumentationszweck. Die ärztliche Dokumentation dient der Therapiesicherung und der Rechenschaftslegung. Eine sorgfältige Dokumentation ist unumgänglich, wenn mehrere Ärzte mit der Behandlung eines Patienten betraut sind. Egal, ob parallel oder hintereinander.

Welche Anteile nach SGB XI und Heimg muss eine Pflegedokumentation enthalten?

Diese Bereiche sind: • Stammdaten, • Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten, • Pflegeplanung, • Pflegebericht, • Leistungsnachweis. Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der ver- einbarten Leistungen ggf. zu erweitern.

Welche rechtlichen Aspekte bietet die Pflegedokumentation?

Sicher dokumentieren

Die Pflegedokumentation ist heute als unselbständige vertragliche Nebenpflicht anerkannt. Demnach gilt: dort, wo Pflegeleistungen erbracht werden, muss eine begleitende Pflegedokumentation erfolgen.

Wie muss eine Dokumentation sein?

Hier nun ein paar Grundregeln, die eine gute Dokumentation (egal für welchen Bereich) beachten sollte. Sie soll schnell und einfach zu erstellen und zu aktualisieren sein. Veraltete Informationen sind manchmal schlimmer als gar keine Informationen. Sie soll auf mögliche Fragen die richtige Antwort liefern.

Welche Bedeutung hat die Projektdokumentation?

Zusammenstellung ausgewählter, wesentlicher Daten über Konfiguration, Organisation, Mitteleinsatz, Lösungswege, Ablauf und erreichte Ziele des Projektes. Die Projektdokumentation sollte demnach Aufschluss darüber geben, welches Problem zu lösen war (IST-Zustand) und welche Lösung man angewendet hat (SOLL-Konzept).