Wer darf die pflegedokumentation schreiben?
Gefragt von: Klaus-Dieter Schramm | Letzte Aktualisierung: 5. Mai 2021sternezahl: 4.2/5 (14 sternebewertungen)
Das bedeutet, dass Sie nur mit der vorherigen Zustimmung Ihres Angehörigen oder als sein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Betreuer Einsicht nehmen dürfen. Die Pflegedokumentation ist nur für die an der Pflege Beteiligten bestimmt. Der Pflegepatient darf seine Behandlungsunterlagen einsehen.
Welche rechtlichen Anforderungen muss die Pflegedokumentation erfüllen?
Im ärztlichen und pflegerischen Bereich gab es ursprünglich keine umfassende gesetzliche Regelung der Dokumentationspflicht. Demnach gilt: dort, wo Pflegeleistungen erbracht werden, muss eine begleitende Pflegedokumentation erfolgen. ...
Wie schreibe ich eine Pflegedokumentation richtig?
Tragen Sie immer so ein, dass der Pflegekunde und seine Bevollmächtigten es im Zweifelsfall lesen können. Bewerten Sie das Verhalten des Bewohners nicht. Eintragungen im Pflegebericht wie: "Bewohner ist unzufrieden" sind deshalb nicht zu verwenden.
Was ist bei der Pflegedokumentation zu beachten?
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Welche Bereiche muss die Pflegedokumentation umfassen?
Aufschreibungen, Leistungsnachweise und anderes. Das Dokumentationssystem wird systematisch in mehreren Teilen in Stammdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungen, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert.
Pflegedokumentation Grundlagen
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Warum muss in der Pflege dokumentiert werden?
Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen ist der wichtigste Bestandteil der Pflegeplanung. Anhand dieser Daten können professionelle Pflegekräfte die Ergebnisse der Pflege genau beurteilen. ... Aufgrund der lückenlosen Dokumentation kann jedes Mitglied des Pflegeteams sämtliche Handlungen nachvollziehen.
Was muss in einer Dokumentation stehen?
- Eine Dokumentation ist wie jeder andere Text auch in eine Einleitung, einen Hauptteil und einen Schluss aufgeteilt. ...
- Im Hauptteil teilen Sie dem Leser mit, was Sie zur Lösung des Problems getan haben. ...
- Der Schluss umfasst, wie bei anderen Textformen auch, das Fazit der Arbeit.
Was darf in der Pflegedokumentation stehen und was nicht?
1 SGB XI. In diesen ist u.a. festgelegt, dass die Pflegeeinrichtung eine Pflegedokumentation sachgerecht und kontinuierlich zu führen hat, die u. a. die Pflegeanamnese, die Pflegeplanung, den Pflegebericht, Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln und Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen beinhaltet.
Was für grundlegende Regeln sind beim Schreiben von Pflegeberichten und somit auch bei allgemeinen Dokumenten zu beachten?
In einen Pflegebericht gehören alle Inhalte, die für die Pflege des Patienten relevant sind. Daher sollte ein Pflegebericht unter anderem physische und psychische Auffälligkeiten des Patienten beinhalten oder Erfolge und Miserfolge bei Pflegemaßnahmen und bei der Betreuung beinhalten.
Was müssen Sie bei der papiergestützten Dokumentation zwingend beachten?
Sie hat den Status einer Urkunde und ist somit vor dem Gesetz bindend. Alle Informationen müssen objektiv verfasst sein. Dazu gehört auch, dass bei einer papiergestützten Dokumentation keine korrigierenden Hilfsmittel eingesetzt werden.
Was schreibt man in den pflegebericht?
Im Pflegebericht wird festgehalten, welche Pflegeziele bzw. Teilziele in einem jeweiligen Arbeitsabschnitt erreicht wurden bzw. welche Wirkung die geleistete Pflege auf die pflegebedürftige Person erzielt hat.
Was ist bei der Dokumentation in einem pflegebericht zu vermeiden?
"Reservieren Sie den Pflegebericht ausschließlich für relevante Beobachtungen," rät die Soziologin. Liegen keine Auffälligkeiten vor, könne auf einen Eintrag verzichtet werden. ... Zudem seien oft nichtssagende Einträge zu beobachten, wie: Bewohnerin war unauffällig.
Ist die Planung von Pflege gesetzlich verankert?
Durch die gesetzliche Verankerung des Pflegeprozesses in den Sozialgesetzbüchern SGB V und SGB XI ist die Planung und Durchführung der Pflege nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses für alle Pfle- geeinrichtungen unverzichtbar und bindend.
Was muss eine Betreuungskraft dokumentieren?
Gemeinsames Singen, Spaziergänge, Vorlesen oder Bastelangebote: Als Betreuungskraft haben Sie vielfältige Möglichkeiten, das Betreuungsangebot zu gestalten. Dabei ist wichtig, genaue Berichte zu verfassen, in denen Sie Ihre Aktivitäten und deren Verlauf festhalten.
Warum muss man dokumentieren?
Das Wesen der Dokumentation besteht darin, Informationen jeglicher Art zur Verwendung in der Zukunft aufzubereiten, zu strukturieren und zu konservieren. Auch wenn Dokumentationen weiterhin in analoger Form vorliegen, so steigt der Gesamtbestand an digitalem Material rasant an.
Warum muss dokumentiert werden?
Die ärztliche Dokumentation dient der Therapiesicherung und der Rechenschaftslegung. Eine sorgfältige Dokumentation ist unumgänglich, wenn mehrere Ärzte mit der Behandlung eines Patienten betraut sind.
Warum ist eine genaue Dokumentation wichtig?
Es dient dazu, sich selbst oder andere an etwas zu erinnern, Informationen anderen mitzuteilen (Kommunikation) sowie Entscheidungen abzuleiten, zu rechtfertigen oder zu analysieren. In diesem Sinn ist Wiederfinden das gleiche wie Benutzen der dokumentierten Informationen.
Ist pflegerische Dokumentation gegenüber der ärztlichen Dokumentation gleichwertig?
Ärztliche und pflegerische Dokumentation stehen gleichwertig und gleichzeitig neben- einander. Die ausführlichen pflegerischen und ärztlichen Dokumentationen sind als Informationsquellen unerlässlich.