Was bedeutet dokumentationspflicht?
Gefragt von: Josip Schuster-Zander | Letzte Aktualisierung: 11. Juli 2021sternezahl: 4.1/5 (47 sternebewertungen)
Die Dokumentationspflicht umfasst dabei die Pflicht des Arztes, alle Beweisstücke, die er oder eine seiner Hilfspersonen im Rahmen der Behandlung eines Patienten selbst erzeugt oder von einem Dritten erhalten hat, zusammenzustellen.
Warum muss dokumentiert werden?
Rechtliche Gründe
Ärztliche Aufzeichnungen sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation." Die Dokumentationspflicht umfasst Anamnese, Diagnostik und Therapie. Die Aufzeichnungen müssen vollständig sein.
Warum gibt es eine Dokumentationspflicht?
Auf Seiten des Arztes stellt die Dokumentationspflicht damit eine wichtige Beweisfunktion dar. Mit einer richtigen medizinischen Dokumentation können Sie also beweisen, dass Sie bestimmte Maßnahmen durchgeführt haben, der Patient aufgeklärt wurde oder eine bestimmte Behandlungssituation eingetreten ist.
Wann muss dokumentiert werden?
Die Dokumentation muss zeitnah zur Behandlung erfolgen. Wenn eine Dokumentation während der Behandlung nicht möglich ist, muss der Arzt diese unmittelbar nach Abschluss der Behandlung nachholen. Er darf zwar Nachträge hinzufügen. Allerdings muss er dann das Datum und den Grund für den Nachtrag vermerken.
Welchem Zweck dient die Dokumentation?
Unter Dokumentation versteht man die Nutzbarmachung von Informationen zur weiteren Verwendung. Ziel der Dokumentation ist es, schriftlich oder auf andere Weise dauerhaft niedergelegte Informationen (Dokumente) gezielt auffindbar zu machen.
Pflegedokumentation Grundlagen
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Warum ist die Pflegedokumentation so wichtig?
Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen ist der wichtigste Bestandteil der Pflegeplanung. Anhand dieser Daten können professionelle Pflegekräfte die Ergebnisse der Pflege genau beurteilen. Aufgrund der lückenlosen Dokumentation kann jedes Mitglied des Pflegeteams sämtliche Handlungen nachvollziehen. ...
Was müssen Ärzte dokumentieren?
Gesetzlich vorgeschrieben ist, dass der Arzt Anamnese und Diagnose in die Dokumentation aufnimmt, durchgeführte Untersuchungen inklusive Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen.
Was muss dokumentiert werden?
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Was kann alles im pflegebericht dokumentiert werden?
Ein Pflegebericht drückt einen Ist-Zustand („So ist es“ / Befinden, Zustand, Reaktionen) aus und ist die Beschreibung der Realität und der tatsächlichen Entwicklung der zu pflegenden Person, der Gefühle, Ressourcen, Probleme sowie die Bewertung der Zielerreichung.
Was schreibt man in den pflegebericht?
Im Pflegebericht wird festgehalten, welche Pflegeziele bzw. Teilziele in einem jeweiligen Arbeitsabschnitt erreicht wurden bzw. welche Wirkung die geleistete Pflege auf die pflegebedürftige Person erzielt hat.
Für wen müssen Ergotherapeuten dokumentieren?
Jede Behandlungseinheit ist zu dokumentieren. Darin finden sich die durchgeführten Behandlungsinhalte, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten bei der Durchführung. Die Dokumentation erfolgt während der Behandlung und wird vom Dokumentierenden handschriftlich oder elektronisch gegengezeichnet.
Was nicht dokumentiert wurde gilt als nicht gemacht?
Eine wesentliche Maßnahme zur Einschätzung der Wirksamkeit einer gewählten Therapie ist die Dokumentation. Dies ist insbesondere bei der Behandlung chronischer Wunden von Bedeutung. ...
Ist die Patientenakte eine Urkunde?
In der Theorie lässt sich dazu Folgendes sagen: Die Patientenakte in Papierform wird im Arzthaftungsprozess beweisrechtlich als Urkunde angesehen. ... Die gescannte Patientenakte gilt als Beweis des Augenscheins (§ 371 Abs.
Warum wird medizinisch dokumentiert?
Ziel der Medizinischen Dokumentation ist geordnete Information und Wissen über Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden (Typen) und für die individuellen Fälle einzelner Patienten (Instanzen) so zu ordnen, dass die medizinische Versorgung im weitesten Sinne unterstützt werden kann.
Warum Dokumentation im Krankenhaus?
Eine sorgfältige Dokumentation von Eingriffen ist ebenso bei Auseinandersetzungen mit privaten Krankenkassen über die Abrechenbarkeit von operativen Leistungen hilfreich. Auch die Aufklärung und Dokumentation bei der medikamentösen Therapie gewinnt zunehmend an Bedeutung.
Wie muss eine Dokumentation sein?
Hier nun ein paar Grundregeln, die eine gute Dokumentation (egal für welchen Bereich) beachten sollte. Sie soll schnell und einfach zu erstellen und zu aktualisieren sein. Veraltete Informationen sind manchmal schlimmer als gar keine Informationen. Sie soll auf mögliche Fragen die richtige Antwort liefern.
Was versteht man unter Dokumentation?
Dokumentation - Definition
Die offizielle Begriffsbestimmung der Dokumentation besagt, dass darunter die Nutzbarmachung von Informationen zum Zwecke der weiteren Verwendung zu verstehen ist.
Was gehört alles in eine Patientenakte?
- Anamnese (Ergebnisse der Befragung des Arztes zu Ihrer Erkrankung)
- Untersuchungen und deren Ergebnisse.
- Diagnosen (der Arzt benennt Ihre Erkrankungen)
- Befunde.
- Therapien und Eingriffe mit deren Wirkungen.
- Aufzeichnungen zu Aufklärungen und Einwilligungen.
- Arztbriefe.
Welche 5 großen Gruppen von Daten sind in einer Krankenakte enthalten?
- Name des Patienten.
- Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)
- genaue Anamnese.
- bereits bestehende Medikation.
- Beschwerden.
- Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund.
- Verdachtsdiagnose(n)
- durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)